假”病历的各种情况及保险两核处理

作者:刘萌

众所周知,在人身险承保和理赔中,病历(即医疗记录)是非常重要的资料。在实务中,除了常见的真实病历外——一般而言,一份真实的病历应该至少有两个因素:

一是由有资质的机构或个人(即医疗机构或医生,以下均以医疗机构代替)出具;

二是确系患者本人真实健康和诊疗状况的体现,还有多种情况会出现"假"病历。不同的情况对应的两核处理各有不同,下面让我们来一起讨论一下:

一、由医疗机构真实出具、但非自己真实健康或诊疗状况体现的病历

(一)自己知情时

1.自己伪造病史(往往需要在医疗机构的配合下),然后获得某种利益——比如办理提前退休、残疾证等——也有用来骗取商业重疾险的,后面单独讨论。

2.同意他人冒用自己的名字看病,然后骗取社保(或商保)——这也是比较常见的个人骗取社保(或商保)方式。

3.配合医疗机构,让其使用自己的名字编造病历,实际上自己往往没病历记载的病史或有类似病史但根本没接受相关治疗和产生费用,然后骗取社保——常见的医疗机构骗取社保方式,这也就是传说中的"医媒拉客"。

假”病历的各种情况及保险两核处理以上三种都是较为常见的、为了种种利益,在医疗机构的配合下或者配合医疗机构,伪造并非自己真实健康或诊疗体现的"假"病历的情况。

这种情况下两核处理原则上会认为这就是患者的"真实"病历,并据此做出核保和理赔结论——即便客户可能通过体检等方式证明自己并无病历上记载的病症,但伪造病历这一行为毫无疑问体现了客户有道德风险,这比健康风险更可怕。

4.在医疗机构的配合下,自己伪造病史,用于骗取商业重疾险(可以思考下为什么不是骗社会医保或商业医保)。碰到这种情况,由于重疾险金额较高,保险公司往往会加强核查,一旦要求客户做"二次诊断"就很容易揭穿。而且医生和医疗机构会承担很大的风险,往往不会配合,因此实务中这种情况非常少见。

上述行为均有可能涉嫌犯罪,需要承担对应的法律责任。

(二)自己不知情时

1.医疗机构直接伪造病历骗取社保——与(一)3类似,只是患者不知情而已。这种情况下医院往往涉嫌犯罪,在日常生活中相对比较少见。

2.被他人冒用身份看病,然后进行社保报销或谋取其他利益。这种方式往往需要医疗机构的协助才能成功,在日常生活中也非常少见。

碰到这种情况时,保险公司原则上不会主动去判断对应病历的真伪,需要客户举证确系他人(其他机构)所为,与自己无关,那保险公司可以认为对应的病历无效。

二、病历本身非医疗机构出具,即病历为自行伪造

这种情况基本上都是患者主动伪造病历,用于骗取保险(多见于骗社保)使用,具体细节就不展开讲了,免得教坏小朋友。当然也可以用来谋取其他利益——比如向公司请病假等,不过这个就和保险无关啦。

这种情况下的保险理赔处理,仅需要和医疗机构核实病历真实性就可以轻易揭穿。而且随着社保异地联网结算和保险公司异地查勘的进一步普及,将更加经济、快速的查实真相,这种骗保方式可以说毫无前途。

同样的,这种方式也有可能涉嫌犯罪,需要承担对应的法律责任。

"假"病历的讨论到此就告一段落,综合全文,总结两点:一是切勿自行伪造病史来骗保——不管是请医疗机构出病历还是自己做病历,基本上都属于玩火自焚;二是不要因小失大,制造一些虚假的病史记录来获取其他利益,即便不考核保险的事,也会影响个人诚信和健康记录,得不偿失。