案例说险:湖北荆门千万赔案到底会不会赔?

案例说险:湖北荆门千万赔案到底会不会赔?
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作者: 王辰 【转载自微信公众号:王辰课堂】
抱团拒赔千万保额吗
各位朋友,大家好,我是王辰。今天是2016年11月28日,星期一。我们今天来谈论一下:湖北荆门千万理赔案的保险纠纷话题。

媒体报道的题目是:千万保险金,却遭11家公司抱团拒赔。现在网上的许多公众号里,把这题目又改编了一下:男子意外身亡,千万保险金遭11家公司拒赔。许多朋友在微信圈里转发这个视频,我们许多保险公司的伙伴也收到了客户转发的视频。其实遭遇这样的情况,我们首先要理解家属的心情,因为谁都不愿意发生这样的悲剧;也要理解客户的情绪,已经购买保险的客户和准备购买保险的客户,看到这样的新闻会有一些紧张,会怀疑保险行业的诚信,这都是很正常的心理反应。而那些本来不想买保险的客户,找到这样的理由和证据,恰好也是拒绝代理人的一个机会,这都属于人之常情。那么我们今天,只是从保险常识和法律层面一起来探讨,如何看待这个案件和媒体报道可能带来的一些影响,我们如何去应对。

蓄意购买千万保额吗
首先,我们必须明白从这个视频本身(湖北经视的这个采访报道),它并不是客观公正全面的,它是站在客户的立场,家属的立场,进行一种权益的要求和诉求。新闻里面并没有告诉我们许多细节。其实客户购买的超过两年期的寿险——23.6万已经得到赔付。因为按照法律规定,购买人寿保险(区别于意外伤害保险和短期健康保险)两年以后自杀都要赔付。所以无论被保险人周华先生是什么原因死亡,都符合赔付的条件,这笔赔款没有任何异议。但是新闻并没有告诉我们,其实客户是在出险前两年,大量购买意外伤害保险,保额高达千万,而且这些保险是分散在11家保险公司购买的。按照保险业已有的常识,这属于不是很常见的现象,这就会引起保险公司的嫌疑。新闻也没有告诉我们周华先生生前生意经营的现状,债务的状况,包括他家庭的状况,(两次婚姻),四个子女。还有个细节,就是在出险前几个月,周华先生到各家保险公司办理了保单受益人指定变更,这些细节都会引起保险公司怀疑。那么其实我们站在一个客观公正的立场,因为额度比较高,才会引起警觉;因为涉及到11家公司,才会引起怀疑,这就是问题发生的一个前提。
案例说险:湖北荆门千万赔案到底会不会赔?
仲裁诉讼千万保额吗
其次,我们必须明白,保险公司所有理赔案件,都要经过理赔调查,取得证据之后,才能决定赔付,还是不予赔付。如果要拒赔的话,要给出客户拒赔的理由,所以任何案件都要经过调查。关于这个案件,公安部门最后给出的结论:排除他杀。那么至于死亡的原因是自杀还是意外?公安部门按照目前的证据无法确认,这就给保险公司带来了一个难度。如果是自杀的话,意外险是得不到理赔的,但寿险刚才说过,两年以上都可以得到理赔,但如果是意外死亡就可以得到赔付。因为有了纠纷,又有这个嫌疑,所以保险公司可以有拒赔的理由,并且向公安机关报案。

但是保险公司即使拒赔了,并不等于家属就得不到理赔,权利并没有丧失。因为保险合同是投保人与保险超市约定保险权利和义务关系的协议,必须符合《中华人民共和国保险法》和《中华人民共和国合同法》的相关规定。那么保险合同一旦发生了纠纷,就可以通过协商、仲裁和诉讼的方式来解决。各家保险公司的条款中都已经列明了这方面的一些规定,所以双方有纠纷有歧义,如果不能协商,最后就会进入诉讼环节,这是一种理性的解决问题方式。所以作为代理人,作为客户,我们都不要简单的情绪化,认为进入法院的诉讼程序,就证明谁对谁错,这个和道德无关。也许我们中国的文化还不太接受打官司解决问题这种方式,其实这在西方社会是一个很正常的流程。那么对保险公司的理赔纠纷,有时候法院判决也是理赔的一个依据,特别是高额理赔案,如果没有证据,其实也是很难结案的,所以这也是一种解决问题的方式。希望从今天开始,我们也可以理解这样的概念。

我们再次声明,并不是因为保险公司暂时不予赔付,客户就失去了索赔的权利。因为按照法律规定,《保险法》第二十六条规定:人寿保险客户从保险事故发生之日起在五年之内都有诉讼的权利,而非人寿保险有两年的时间,这就是法律对客户权益的保护。当然在诉讼的过程中,如果我们过多陷入情感的纠葛,当然会很痛苦,所以我们必须理智地来看待这样的案件。那么我们换个角度来理解:有这一千万,如果经过诉讼可以得到,来补偿家属受伤的心,来弥补家里的经济损失,也比没有强。

《保险法》第三十条规定:采用保险超市提供的格式化条款订立的保险合同,保险超市与投保人、被保险人或者受益人,对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当适用有利于被保险人和受益人的解释。这段法律也就是规定,如果双方发生了歧义,最终解决的方式就是仲裁和诉讼,所以这也就是一种解决问题的途径而已,我们不要过多地赋予情感的纠结。

法律保证千万保额吧
最后我们来了解一下保险行业协会是一个什么组织。保险行业协会是向民政部登记的行业自律组织,它的宗旨就是:依据《中华人民共和国保险法》,配合保险监管部门,督促会员单位自律,维护行业利益,促进行业发展,为会员提供服务,促进市场公开、公平、公正,全面提高保险业服务社会和谐社会的能力。那么行业协会的职责就是自律、维权、服务、交流和宣传。保险行业协会的资金,主要是会员单位缴纳的会费。所以保险行业协会的主要职责是维护会员单位的权益,维护保险行业的发展,而不是消费者权益保护协会。在这次案件当中,保险行业协会就充当了这样的一个交流平台的作用,进行信息沟通,发现这个案件的蛛丝马迹,我觉得从行业管理的角度无可厚非。其实类似的案件,在山东德州已经发生过,全国各地还有多起类似案件在几年前发生。现在经过这些案件的教育之后,保险行业协会都建立了信息交换平台。我们在承保的过程中,发现这种多家投保的现象,都会进行严密地分析,已经拒保了多起这样有逆选择嫌疑的客户。

我们这里也简单地介绍一下一个小常识。所谓的逆向选择,是指已经知道了不可保事件,仍向保险公司投保的行为。这个行为主要是在投保前已患疾病等一些问题,包括车已经出险了,倒签单的行为。那么其实在保险行业还有一种风险叫道德风险,就是在购买保险后,故意采取某种行为导致保险事故的发生,然后向保险公司索赔的行为,那么这都是发生在投保之后。我在网上看许多网友说,客户找11家公司买保险,是因为他有保险意识。当然,我们必须承认,这样的客户一定是有足够的保险意识,但这也恰恰可能引发一种风险的存在,因为太了解保险了。我们今天不过多地谈论这个话题,只给各位提供一个常识。

最终的结果,一切以事实为依据,以法律为准绳。如果保险公司最后不能提供证据,找到自杀的证据,比如遗嘱、遗书,或者有证人。那么最后这个案子结论都会赔付的,所以我们就等待最后法院的判决吧。我们业务伙伴,包括客户朋友,不要因为这样的案件就对保险行业丧失信心。到目前为止我们的数据,保险行业的理赔率高达95%以上,许多公司达到97%~98%,也就是说总是会有纠纷的,总是会有歧义的,因为双方有合同有法律的保证,最后的结果还是要靠法律来证明一切。谢谢大家。
笔者后记:
现在的媒体人为了博眼球,什么话都说的出,死者公司经营不善欠下巨额债务怎么不说,年初死者变更所有保单受益人怎么不说,落水细节无自救行为怎么不说。保险公司并没有拒赔,只是在等法律结论。保险本就应该遵循最大诚信选择,保险是转移风险的工具,不是有心人拿钱的手段。说说本案,寿险除特殊说明一般两年后自杀也赔,应该没有争议,意外险一般规定自杀自伤不赔,这一点肯定要扯皮,等法院给个结论吧!

1.意外险不管什么时候自杀保险公司都是不赔偿的。
2.寿险,包括生死两全的重疾险,2年内自杀不赔,2年后可以。
3.对于有重大自杀“骗保”嫌疑的保险,保险公司有权利质疑,也有权“暂时”不赔偿保额,
4.保险受益人有权接受或者不接受保险公司的赔偿结果,受益人有权对“结果”提出意义,可以跟保险公司协商解决,也可以投诉到保监协会等待结果,如果对处理结果还不满意的话,请在5年内到法院起诉保险公司,还不满意的话请上诉到中级法院,法官会按照保险合同和法律为准绳,作出合理的判决。
5.在法院的话是这样的流程,谁主张谁举证,保险公司怀疑骗保可以,但是必须拿出确凿的证据证明投保人骗保,比如有公安机关侦查出来的“铁证”,有人证或物证,否则保险公司“必败”
总结:保险公司说了“不算”,对于理赔结果,你可以说“NO”的,不满意请拿起法律武器起诉保险公司吧,除非保险公司有“铁的证据”说明你确实违反了合同或者没有达到合同的标准否则“必败!”
6.一切以保险合同为标准,不以保险公司理赔为结果!